TSH w ciąży - jakie powinno być? Badania przy niedoczynności tarczycy

Ciąża jest szczególnym okresem w życiu kobiety, który wymaga zwrócenia większej uwagi na zmiany wartości hormonów, gdyż mogą one mieć wpływ zarówno na matkę jak i na nienarodzone dziecko. TSH to jeden z podstawowych parametrów oznaczanych u ciężarnych, gdyż wahania jego poziomów świadczą o problemach z tarczycą, z którymi boryka się ich znaczna część. Nieleczone zaburzenia skutkują problemami z donoszeniem ciąży, porodami przedwczesnymi, urodzeniami martwymi, zaburzeniami w rozwoju psychoruchowych u płodu, a także zaburzeniami funkcji tarczycy u dziecka.

TSH w ciąży – definicja i jego rola fizjologiczna

TSH (tyreotropina) to hormon peptydowy wydzielany przez przysadkę mózgową pod wpływem TRH (tyreoliberyna produkowana przez podwzgórze) niskie poziomy hormonów tarczycy. Jest jednym z podstawowych parametrów oznaczanych we krwi w przypadku podejrzenia nieprawidłowości w działaniu tarczycy. Nadrzędnym hormonem regulującym uwalnianie TSH jest TRH wydzielany w podwzgórzu i pobudzający przysadkę do uwalniania tyreotropiny.

TSH reguluje wydzielanie tyroksyny (T4) i trójjodotyroniny (T3) przez tarczycę. Natomiast kalcytonina – trzeci hormon produkowany przez tarczycę, nie podlega regulacji przez TSH. Kalcytonina zależna jest od stężenia wapnia w surowicy krwi.  Odpowiadają one za regulację szeregu procesów w organizmie:

• przemiany białek, tłuszczów, węglowodanów
• kontrolę temperatury ciała
• odpowiadają za wzrost, różnicowanie, dojrzewanie i działanie komórek ciała (szczególnie komórek nerwowych)
• pobudzają przemianę materii
• wpływają na dojrzewanie płciowe
• kontrolują rozwój kośćca.

Zwiększony poziom TSH w ciąży świadczy o niedoczynności tarczycy, natomiast obniżenie wskazuje na jej nadczynność. Oznaczając TSH we krwi należy wziąć pod uwagę przyjmowane leki, choroby przewlekłe, ciążę, menopauzę oraz zastosowanie antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej, które wpływają na stężenie tego hormonu. Jego wartość zależy również od wieku (wyższe u dzieci), trymestru ciąży czy płci.

TSH – jakie objawy powinny zwrócić naszą uwagę?

W zależności od obrazu klinicznego zaburzeń możemy mieć do czynienia z nadczynnością lub niedoczynnością tarczycy. Niedoczynność objawia się jako podwyższenie poziomu TSH przy jednoczesnym spadku wartości hormonów tarczycy.

W nadczynności TSH jest obniżone, natomiast wartości hormonów tarczycy są podwyższone. Warto zaznaczyć jednak, że w przypadku niedoczynności wtórnej poziom TSH ulega obniżeniu, a w nadczynności wtórnej- podwyższeniu.

Objawy towarzyszące nadczynności to:

• tachykardia (kołatanie serca), duszność
• wypadanie włosów
• osłabienie, męczliwość
• zwiększona potliwość, rumienienie
• bezsenność
• wzmożony apetyt, biegunki, spadek masy ciała, nadwrażliwość na zbyt wysokie temperatury – wynik pobudzonego metabolizmu

• nerwowość, drażliwość, niepokój, drżenia rąk
• wielomocz
• obniżenie libido, zaburzenia miesiączkowania

Natomiast symptomy niedoczynności to:

• bradykardia
• wzrost masy ciała, zaparcia, nadwrażliwość na zimno – spada tempo metabolizmu
• senność
• osłabienie, męczliwość
• skóra sucha i łuszcząca się
• obniżenie głosu
• obrzęk śluzowany dłoni i twarzy

TSH w ciąży – jak powinny wyglądać wyniki przyszłej mamy?

U zdrowych dorosłych poziom TSH zależy od metody badania zastosowanej przez laboratorium i zawsze jest podany na wyniku, aby umożliwić szybką, wstępną ocenę. Przyjmowana norma dla TSH to 0,4–4,2 mIU/l.

W ciąży wartości referencyjne TSH są obniżone w porównaniu do populacji ogólnej, szczególnie w I trymestrze. Wynika to ze zwiększonego stężenia gonadotropiny kosmówkowej (hCG), która – wykazując podobieństwo do TSH i indukując zwiększenie ilości hormonów tarczycy – powoduje przejściową nadczynność tarczycy, zmniejszając zapotrzebowanie na tyreotropinę.

Ogólne wartości referencyjne TSH w ciąży (stosowane przy braku lokalnych norm):

• I trymestr: < 2,5 mIU/l
• II trymestr: < 3,0 mIU/l
• III trymestr: < 3,0 mIU/l

Powyższe wartości są zalecane przez międzynarodowe towarzystwa endokrynologiczne (np. ATA – American Thyroid Association), gdy laboratorium nie dysponuje normami populacyjnymi dla kobiet ciężarnych.

Wartości graniczne TSH według Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego (2021) dla rozpoznania niedoczynności tarczycy u kobiet wcześniej nieleczonych:

• I trymestr: > 3,18 mIU/l
• II trymestr: > 3,44 mIU/l
• III trymestr: > 3,53 mIU/l

Wartości te zostały opracowane na podstawie danych populacyjnych z Polski i służą do bardziej precyzyjnej diagnostyki niedoczynności tarczycy w ciąży. Są nieco wyższe niż ogólne normy referencyjne i powinny być stosowane przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu leczenia.

Skutki zaburzeń działania tarczycy u kobiet ciężarnych

Zarówno nadmiar, jak i niedobór TSH w ciąży zwiększają ryzyko powikłań matczyno-płodowych. Niepowodzenia poczęcia, wielokrotne poronienia, porody przedwczesne oraz martwe urodzenia mogą być skutkiem problemów z tarczycą. Na szczęście wykonywane rutynowo badanie TSH w ciąży w 1 trymestrze pozwala na wczesne wykrycie nieprawidłowości w działaniu tarczycy czy przysadki.

Wysokie TSH w ciąży – skutki

Często objawy takie jak zaparcia, zmęczenie, senność, suchość skóry, uczucie zimna, przyrost masy ciała czy obrzęki są uznawane w ciąży jako fizjologiczne, mogą być natomiast symptomami niedoczynności tarczycy. Wysokie TSH w ciąży może skutkować porodem przedwczesnym, poronieniem, hipotrofią płodu, przedwczesnym oddzieleniem się łożyska, wzrostem śmiertelności okołoporodowej i występowaniem wad wrodzonych u płodu. Niedoczynność tarczycy u przyszłej matki rzutuje również na rozwój płodu (szczególnie w początkowych okresach rozwoju), którego ciało nie produkuje hormonów tarczycy, stąd cała ich pula pochodzi od matki.

Może dochodzić do zaburzeń w rozwoju układu nerwowego płodu, prowadzących do deficytów rozwoju mowy, inteligencji, umiejętności skupienia i uczenia się oraz zaburzeń w rozwoju ruchowym. Wysokie TSH w ciąży wiąże się również z ryzykiem wystąpienia stanu rzucawkowego i przedrzucawkowego. Najczęstszą przyczyną podwyższonego TSH w ciąży jest autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (Hashimoto). Wśród innych przyczyn wymienia się: sarkoidozę, amyloidozę, usunięcie tarczycy, leczenie radioaktywnym jodem lub lekami tarczycowymi, a także obecność komórek nowotworowych w gruczole. 

Niskie TSH w ciąży – skutki

Subkliniczna nadczynność tarczycy (niskie TSH) występuje u ~0,5–1 % ciężarnych. Nadczynność tarczycy, której towarzyszy niskie TSH w ciąży, cechują takie symptomy jak: nerwowość, potliwość, tachykardia, wymioty, drżenia rąk, osłabienie, które uważane są w ciąży za normalnie występujące. Często występuje równocześnie kołatanie serca i nadciśnienie, zarówno u matki jak i u płodu, które może nieść ze sobą negatywne konsekwencje. Niskie TSH w ciąży to skutek: tyreotoksykozy ciążowej, choroby Gravesa- Basedowa lub rzadziej, zapalenia tarczycy, obecności wola guzowatego, gruczolaków tarczycy, choroby trofoblastycznej.

Nieleczona nadczynność może skutkować u płodu niską masa urodzeniową oraz dysfunkcją tarczycy. U matki natomiast może być przyczyną poronień, porodów przedwczesnych, przełomu tarczycowego w czasie porodu, stanu przedrzucawkowego i niewydolności serca. Fizjologiczna tyreotoksykoza ciążowa często ustępuje w II trymestrze wraz z obniżeniem stężenia hCG, dlatego nie wymaga leczenia. W innych przypadkach konieczne jest zastosowanie leczenia farmakologicznego

Jakie badania wykonać, gdy tarczyca w ciąży nie domaga?

Nieprawidłowe wartości TSH skłaniają do dalszej diagnostyki laboratoryjnej obejmującej oznaczenie stężenia fT3, fT4, anty- TPO (przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej) , anty- TG (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie) czy TRAb (przeciwciała przeciwko receptorom TSH). Oznacza się również morfologię krwi oraz parametry lipidowe. Podejrzenie choroby nowotworowej tarczycy wymaga wykonania biopsji jej komórek. W diagnostyce chorób tarczycy pomocne mogą być badania obrazowe takie jak USG, scyntygrafia, TK.

Jak uregulować poziom TSH w ciąży? Jak obniżyć TSH w ciąży?

Dążenie do eutyreozy (prawidłowy poziom hormonów tarczycy) jest kluczowe dla zdrowia i dobrego samopoczucia matki, utrzymania ciąży i prawidłowego rozwoju płodu.  Ciężarna z zaburzeniami tarczycy powinna być regularnie monitorowana przez ginekologa i endokrynologa co 4–6 tygodni.  Powinna przechodzić regularne badania laboratoryjne TSH i hormonów tarczycy, a często musi zażywać leki regulujące ich poziomy. W ciąży potrzeba jodu wzrasta do ok. 250 µg dziennie; suplementację zaleca się po konsultacji z lekarzem.

W przypadku, gdy poziomy TSH nie są bardzo podwyższone w ich obniżeniu powinna pomóc rozsądna suplementacja jodu (po konsultacji z lekarzem prowadzącym). Niedoczynność tarczycy można też kontrolować dostarczając jod w diecie poprzez spożycie ryb i owoców morza, jaj, produktów nabiałowych, warzyw i owoców (szpinak, brokuł, sałata), orzechów oraz spożywanie soli jodowanej (w rozsądnych ilościach, aby nie nabawić się nadciśnienia). Pomaga to dostarczyć do organizmu jod niezbędny do prawidłowej syntezy hormonów tarczycy.

Stanowczo zakazane jest podawanie jodu radioaktywnego kobietom w ciąży, mimo że jest on zalecany w przypadku problemów z zajściem w ciążę i jej utrzymaniem u kobiet ze stwierdzonymi schorzeniami tarczycy. Wynika to z przenikania jodu przez łożysko, co może skutkować uszkodzeniem tarczycy płodu. Warto też regularnie uprawiać jakąś aktywność fizyczną (np. spacery), co pobudza metabolizm i ogólnie wpływa na usprawnienie działania organów (również tarczycy) i unikać stresu, który zaburza homeostazę hormonalną organizmu. Problemy z tarczycą są dość powszechne u kobiet w ciąży, szczególnie w czasie I trymestru, jednak rutynowe oznaczanie TSH u ciężarnych pozwala na wczesne wykrycie oraz leczenie, aby uniknąć nieprzyjemnych konsekwencji zarówno dla matki jak i dla płodu.

W leczeniu niedoczynności tarczycy, skutkującego podwyższeniem poziomu TSH, kluczową rolę odgrywać może zmiana nawyków żywieniowych, w tym spożywanie posiłków oraz preparatów wzbogaconych jodem. W przypadku niskiego TSH w ciąży konieczne jest zastosowanie leczenia farmakologicznego. Kobieta ciężarna, u której stwierdzono problemy z tarczycą lub która jest obciążona ryzykiem wystąpienia takiego schorzenia powinna pozostawać pod stałą obserwacją ginekologa oraz endokrynologa, aby uniknąć zaostrzeń objawów, monitorować poziomy hormonów oraz dopasowywać leczenie.