Powiększone węzły chłonne - badania laboratoryjne

Węzły chłonne są elementem układu odpornościowego człowieka, rozmieszczone są w całym organizmie a ich ilość szacuje się na ok. 600. Zbudowane z tkanki limfatycznej, osiągają rozmiar ziarna fasoli; ich funkcją jest filtracja limfy – płynu tkankowego i wychwytywanie patogenów oraz komórek nowotworowych, a następnie ich eliminacja. Występują zazwyczaj w skupiskach liczących kilka do kilkunastu węzłów; niektóre z nich można wyczuć palpacyjnie pod skórą.

Największe skupiska węzłów chłonnych występują:

• pod żuchwą,
• pod pachami,
• pod kolanami,
• na szyi,
• w jamie brzusznej.

Powiększenie węzłów chłonnych to limfadenopatia. Może mieć charakter zlokalizowany, gdy powiększeniu ulegają węzły w określonej lokalizacji lub uogólniony, gdy zmiany dotyczą węzłów położonych w różnych częściach ciała. Węzły chłonne są uważane za powiększone, gdy przekraczają 1 cm, a w przypadku węzłów w określonych lokalizacjach 1,5–2 cm; ocenę prowadzi się podczas badania fizykalnego lub za pomocą USG i innych technik obrazowych. Powiększenie węzłów chłonnych jest objawem toczącego się w nich procesu chorobowego, schorzenia okolicy, z której spływa chłonka do węzłów lub choroby ogólnoustrojowej.

W większości przypadków limfadenopatia ma charakter łagodny i ustępuje samoistnie. Im młodszy wiek, tym częściej limfadenopatia ma charakter ustępliwy, związany najczęściej z infekcjami. U osób poniżej 30 r.ż. jest to ok. 80% przypadków. U pacjentów powyżej 50 lat jedynie ok. 40 % powiększeń ma charakter infekcyjny, dlatego w tej grupie diagnostyka powinna być bardziej niezwłoczna.

Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych

Infekcyjne:

• zakażenia bakteryjne: angina, szkarlatyna, gruźlica, kiła, próchnica zębów,
• zakażenia wirusowe: odra, różyczka, mononukleoza zakaźna, cytomegalia, HIV/AIDS, opryszczka, ospa wietrzna, półpasiec, choroba kociego pazura,
• zakażenia grzybicze: histoplazmoza, blastomykoza,
• zakażenia pasożytnicze: toksoplazmoza.

Nieinfekcyjne:

• autoimmunologiczne: reumatologiczne zapalenia stawów, toczeń rumieniowaty układowy, nadwrażliwość na leki,
• nowotwory: białaczki, chłoniaki, przerzuty nowotworowe,
• choroby metaboliczne/spichrzeniowe: np. choroba Gauchera,
• sarkoidoza,
• narażenie na dym tytoniowy, krzem,
• ukąszenia owadów.

Powiększenie węzłów chłonnych u dzieci

U dzieci w wieku 2-10 lat częściej spotyka się powiększone węzły chłonne, najczęściej szyjne, pachowe, pachwinowe. U około 50% zdrowych dzieci obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych, które u większości ma charakter łagodny, zwykle infekcyjny. Powiększenie węzłów szyjnych najczęściej spotykane jest w przebiegu zapalenia migdałków, infekcji w obrębie nosa i gardła. Często taka reakcja występuje również po szczepieniu np. przeciwko gruźlicy.

Węzły chłonne w przebiegu infekcji są bolesne, tkliwe, z towarzyszącym obrzękiem, z zaczerwienieniem skóry w okolicy węzłów oraz obrzękiem skóry na węzłem.  Towarzyszą temu dodatkowe objawy infekcji: np. zapalenie i ból gardła, gorączka, wysypka, biegunka.

Węzły w przebiegu procesu nowotworowego mogą być znacznie powiększone, sprawiać wrażenie połączonych w pakiety, trudno przesuwalne pod skórą, unieruchomione. Ich rozmiar nie ulega normalizacji w ciągu kilku kilkunastu tygodni jak ma to miejsce w przypadku przyczyn infekcyjnych, a nawet występuje tendencja do zwiększania. Izolowana limfadenopatia nadobojczykowa zwłaszcza po lewej stronie (węzeł Virchowa) w ponad 90 % przypadków wskazuje na nowotwór w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Pojawienie się dodatkowych symptomów jak: osłabienie, niezamierzona utrata masy ciała (powyżej 10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy), nocne poty, gorączka, skłonność do krwawień i siniaczenia się może wskazywać na proces rozrostowy.

Jednak ani stopień powiększenia ani cechy węzła nie pozwalają jednoznacznie wykluczyć przyczyn nowotworowych. Dlatego każde utrzymujące się powiększenie węzłów chłonnych warto skonsultować z lekarzem, który na podstawie zebranego wywiadu, badania fizykalnego oraz dodatkowych badań może stwierdzić przyczynę tego stanu.

Powiększenie węzłów chłonnych jest również objawem chorób autoimmunologicznych jak: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń układowy rumieniowaty czy zapalenie skórno-mięśniowe. Stopień powiększenia węzłów jest skorelowany z nasileniem choroby. W RZS powiększeniu ulegają węzły w pobliżu stawu objętego procesem chorobowym, a w przypadku tocznia powiększone są węzły szyjne.

W przypadku chorób autoimmunologicznych pojawiają się m.in. bóle stawów, osłabienie siły mięśniowej czy wysypka.

Ustalenie przyczyny powiększenia węzłów chłonnych

• wywiad lekarski obejmujący: czas pojawienia się limfadenopatii, towarzyszące objawy, przebyte infekcje, przyjmowane leki, szczepienia, kontakt ze zwierzętami, podróże,
• badanie fizykalne: lokalizacja powiększonych węzłów, ich charakter, stan gardła, jamy ustnej
• badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej z rozmazem mikroskopowym

OB, CRP, LDH, próby wątrobowe, wskaźniki autoimmunizacji: przeciwciała ANA, anty-dsDNA, czynnik reumatoidalny RF, układ dopełniacza, badania w kierunku obecności czynników infekcyjnych: EBV, CMV, HIV, toksoplazmozy, gruźlicy

• badania obrazowe: USG – z określeniem cech węzłów (wielkości, kształtu, echogeniczność struktury, granice, obecność wnęki lub jej brak, unaczynienie), badanie obejmuje tylko węzły powierzchowne; tomografia komputerowa; badania radiologiczne (RTG) – dostarczają informacji o węzłach położonych głębiej – w jamie brzusznej, w śródpiersiu
• badania inwazyjne: biopsja cienko- lub gruboigłowa, biopsja otwarta z pobraniem całego węzła. Biopsja cienkoigłowa nie jest preferowana ze względu na duży odsetek wyników fałszywie ujemnych. Pobrany materiał poddawany jest analizie histopatologicznej, a przy podejrzeniu nowotworu również analizie immunofenotypowej, cytogenetycznej i molekularnej.

Pytania i odpowiedzi

1. Jak różnicować powiększenie węzłów chłonnych związane z reakcją immunologiczną od objawów nowotworowych, takich jak chłoniaki czy przerzuty?

Węzły chłonne twarde, niekiedy gumowate, niebolesne, połączone między sobą w tzw. pakiety, nieprzesuwalne pod skórą, unieruchomione, mogą wskazywać na proces nowotworowy.  Również pojawienie się powiększonych węzłów nadobojczykowych wskazuje na proces rozrostowy. Dodatkowo niepokojące jest również pojawienie się objawów ogólnych jak: nocne poty, niezamierzone chudnięcie, skłonność do krwawień czy nawracające infekcje. Nie ma jednak żadnych cech węzła, które by ze 100% pewnością wykluczały lub wskazywały na charakter nowotworowy.

2. Czy przewlekłe powiększenie węzłów chłonnych u dzieci zawsze wymaga biopsji, czy też istnieją mniej inwazyjne metody diagnostyki w takich przypadkach?

U dzieci przyczyną powiększenia węzłów chłonnych najczęściej bywają infekcje. Jeżeli jednak lekarz ma podejrzenie innej etiologii niż bakteryjna w pierwszej kolejności zleca badania obrazowe np. USG i badania laboratoryjne. Jednak metodą definitywną określania przyczyny przy istnieniu wątpliwości bądź przy cechach wskazujących na proces rozrostowy jest biopsja węzła.

3. Jak zmieniają się węzły chłonne podczas procesów autoimmunologicznych, takich jak toczeń czy reumatoidalne zapalenie stawów, i jakie znaczenie ma to w monitorowaniu tych chorób?

Powiększenie węzłów chłonnych jest również objawem chorób autoimmunologicznych jak: reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń układowy rumieniowaty czy zapalenie skórno-mięśniowe. Stopień powiększenia węzłów jest skorelowany z nasileniem choroby. U pacjentów z RZS powiększone są węzły chłonne w pobliżu stawu objętego procesem zapalnym, chociaż może też być powiększenie uogólnione. W przypadku tocznia powiększone są węzły szyjne.