HIV/AIDS - testy

Pomimo znacznego postępu w profilaktyce, diagnostyce i leczeniu, ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) oraz zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), pozostają jednymi z największych wyzwań zdrowia publicznego na świecie. Choć dostęp do terapii antyretrowirusowej (ART) uległ znaczącej poprawie, w wielu regionach świta nadal istnieją poważne bariery w skutecznej walce z epidemią tego wirusa. Według najnowszych danych, od początku epidemii w latach 80. XX wieku, wirusem HIV zaraziło się już ok. 88,4 mln ludzi, a 42,3 mln zmarło z powodu chorób związanych z AIDS.

Co to jest HIV/AIDS?

Ludzki wirus HIV należy do rodziny Retroviridae oraz rodzaju Lentivirus. Charakterystyczną cechą wszystkich retrowirusów, w tym HIV, jest obecność odwrotnej transkryptazy – enzymu umożliwiającego konwersję wirusowego RNA na DNA, które następnie integruje się z genomem komórek gospodarza. Ta unikalna cecha oraz tropizm wobec kluczowych komórek układu immunologicznego, a także wyjątkowa zdolność do adaptacji, sprawiają, że wirus HIV pozostaje jednym z najbardziej złożonych patogenów, z jakim zmaga się współczesna medycyna.

Wyróżnia się on wyjątkowo złożonym cyklem replikacyjnym oraz dużą zmiennością genetyczną, która umożliwia mu skuteczne unikanie odpowiedzi immunologicznej gospodarza. U osoby zarażonej codziennie powstaje około 3 tysięcy nowych mutacji wirusowego materiału genetycznego, co wynika z wysokiego tempa replikacji i braku mechanizmów korekty błędów podczas procesu odwrotnej transkrypcji. Pomimo znaczących osiągnięć w dziedzinie terapii antyretrowirusowej (ART), całkowite wyeliminowanie wirusa z organizmu nadal pozostaje nierozwiązywalnym problemem klinicznym. Główną przeszkodę stanowi zdolność wirusa HIV do tworzenia utajonych rezerwuarów latencji.

Wirus HIV został po raz pierwszy zidentyfikowany w 1983 roku. Obecnie wyróżnia się dwa główne typy tego patogenu:

• HIV-1: stanowi najczęściej występujący typ wirusa, który jest rozprzestrzeniony globalnie. Charakteryzuje się wysoką zmiennością genetyczną, co pozwala na wyodrębnienie grup i podtypów, z których najważniejsze to: M (main), O (outlier) i N (non-M, non-O). Grupa M odpowiada za większość zakażeń na świecie i dzieli się na kilka podtypów oznaczonych literami od A do J.

• HIV-2: występuje głównie w Afryce Zachodniej i cechuje się niższą zakaźnością
  i wolniejszym postępem klinicznym choroby w porównaniu do HIV-1. W Europie
  i Stanach Zjednoczonych udokumentowano jedynie pojedyncze przypadki zakażenia;

Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) stanowi zaawansowane stadium zakażenia ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV). Oznacza nie jedną, lecz większą ilość chorób nabytych wskutek zakażenia wirusem HIV. Schorzenie to charakteryzuje się postępującym wyniszczeniem układu immunologicznego, które prowadzi do drastycznego spadku ilości limfocytów T pomocniczych (CD4+), odpowiadających za koordynację odpowiedzi immunologicznej w organizmie człowieka.

W efekcie dochodzi do poważnego zaburzenia mechanizmów obronnych, co predysponuje do rozwoju ciężkich zakażeń oportunistycznych oraz chorób nowotworowych, które w warunkach fizjologicznych są skutecznie kontrolowane przez sprawnie funkcjonujący układ odpornościowy. W przebiegu AIDS występują tzw. choroby wskaźnikowe (np. nawracające zapalenia płuc, kandydoza przełyku encefalopatia, mięsak Kaposiego) których obecność wskazuje na zaawansowane stadium zakażenia HIV i rozwój pełnoobjawowego AIDS.

Sposoby zakażenia wirusem HIV

Wirus HIV przenosi się wyłącznie przez określone płyny ustrojowe pochodzące od osoby zarażonej (tj. krew, nasienie, wydzielina z pochwy) oraz mleko matki. Do głównych dróg transmisji tego wirusa należą kontakty seksualne, kontakt z zakażoną krwią oraz transmisja wertykalna z matki na dziecko w trakcie porodu. Zrozumienie mechanizmów zakażenia ma kluczowe znaczenie w profilaktyce i kontroli rozprzestrzeniania się wirusa. Do najważniejszych czynników predysponujących do zakażenia HIV zalicza się:

• Podejmowanie ryzykownych kontaktów seksualnych, takich jak stosunki bez zabezpieczenia lub bez zastosowania profilaktyki przedekspozycyjnej (PrEP), zwłaszcza
  z partnerem, który został zakażony i nie poddał się leczeniu, lub posiada on nieznany status serologiczny. Dotyczy to zarówno par hetero, jak i homoseksualnych;

• Wspólne używanie igieł i strzykawek podczas iniekcji substancji psychoaktywnych, bądź sterydów anabolicznych, a także zażywanie narkotyków drogą donosową, co wiąże się z ryzykiem kontaktu z krwią zakażonej osoby;

• Przetoczenie zakażonej krwi lub produktów krwiopochodnych, jednak obecnie takie przypadki w krajach rozwiniętych są niezwykle rzadko spotykane ze względu na rygorystyczne procedury;

• Poród kobiety nieświadomej zakażenia HIV i nieleczonej antyretrowirusowo istotnie zwiększa ryzyko transmisji wirusa na noworodka. Do zakażenia może dojść również w ciąży lub podczas karmienia piersią;

• Zakłucia lub zranienia ostrymi narzędziami skażonymi krwią osoby zakażonej, najczęściej dotyczą ekspozycji zawodowej przez pracowników służby zdrowia, użytkowania niejałowego sprzętu kosmetycznego lub wykonywania tatuaży/piercingu;

Jak dotąd nie udowodniono transmisji zakażenia wirusem HIV przez ślinę, podawanie rąk, korzystanie ze wspólnych jadłodajni czy urządzeń sanitarnych.

Objawy zakażenia wirusem HIV

Zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności charakteryzuje się zróżnicowanym obrazem klinicznym i szerokim spektrum objawów, które ewoluują wraz z postępem choroby. Wczesne etapy infekcji często przebiegają bezobjawowo lub skąpoobjawowo, co znacząco utrudnia wczesną diagnostykę zakażenia. W miarę upływu czasu i wraz z postępującą destrukcją limfocytów T (CD4+), wskutek postępującego wyniszczenia układu immunologicznego, dochodzi do rozwoju ciężkich zakażeń oportunistycznych i nowotworów, które definiują pełnoobjawowy AIDS.

Naturalny przebieg zakażenia HIV-1 obejmuje trzy fazy:

1. Zakażenie wczesne (ostra choroba retrowirusowa) – charakteryzuje się wysoką wiremią i często objawami grypopodobnymi, trwa około 2-8 tygodni po ekspozycji;

• Faza przewlekła (latencji klinicznej) – okres utajony infekcji rozwija się po fazie ostrej wiremii jako rezultat osiągnięcia stanu względnej równowagi pomiędzy replikacją wirusa, a efektywnością odpowiedzi immunologicznej. Okres ten trwa średnio 8–10 lat; wirus replikuje się w tym czasie w sposób utajony, systematycznie osłabiając układ immunologiczny.
• AIDS – rozwija się, gdy liczba limfocytów CD4+ spadnie poniżej 200 komórek/ml, co prowadzi do ciężkich infekcji oportunistycznych (np. Pneumocystis jirovecii, gruźlicy) i nowotworów (np. mięsak Kaposiego). Bez zastosowania odpowiedniego leczenia retrowirusowego chory na AIDS umiera.

Pierwsze objawy HIV pojawiają się w fazie ostrej infekcji, rozwijającej się od 1 do 6 tygodni po ekspozycji na wirusa i mają charakter nieswoisty (obejmuje jakie dolegliwości jak np. gorączka, zapalenie gardła, bóle mięśniowo-stawowe, biegunka, wymioty, powiększenie wątroby oraz śledziony, kandydozę jamy ustnej, powiększenie węzłów chłonnych oraz uogólnioną plamisto-grudkową wysypkę). Pojawiające się, podczas zakażenia HIV, objawy skórne mogą stanowić jeden
z pierwszych sygnałów zakażenia. Często współistnieją one z objawami ze strony innych narządów i mogą być efektem zakażeń oportunistycznych, chorób nowotworowych, a także bezpośredniego oddziaływania wirusa HIV na skórę. U osób zakażonych infekcje dermatologiczne mają zwykle cięższy przebieg i wykazują skłonności do nawrotów. Do czynników etiologicznych odpowiedzialnych za zmiany skórne w przebiegu HIV należą min. HSV-1 i 2, VZV, HPV, CMV, grzyby a także bakterie.

Bezobjawowa faza zakażenia może trwać od 1 do 15 lat (przeciętnie ok. 8 lat). W tym okresie osoby zakażone zazwyczaj nie wykazują żadnych klinicznych objawów choroby i zachowują pełną sprawność życiową. Zazwyczaj nie występują żadne objawy kliniczne, a jedynym uchwytnym markerem zakażenia jest obecność przeciwciał anty-HIV w surowicy. Niemniej jednak, pomimo braku symptomów, osoby zarażone stanowią źródło niezamierzonej transmisji wirusa, zwłaszcza drogą kontaktów seksualnych.

W miarę progresji zakażenia dochodzi do występowania objawów wskazujących na obniżenie odporności i rozwinięcie pełnoobjawowego AIDS. Wówczas pojawiają się ciężkie infekcje oportunistyczne oraz nowotwory, obejmujące niemal wszystkie układy i narządy. Z uwagi na zmienny i często niespecyficzny obraz kliniczny zakażenia, kluczowe znaczenie dla rozpoznania HIV ma dokładny wywiad, w tym informacja o możliwym narażeniu na zakażenie.

Diagnostyka zakażenia wirusem HIV

Rozwój metod diagnostycznych w kierunku zakażenia wirusem HIV sięga początków epidemii w latach 80. XX wieku. Od tamtego czasu nastąpił znaczący postęp technologiczny, który pozwolił na udoskonalenie czułości i specyficzności wykorzystywanych testów diagnostycznych. Wczesne rozpoznanie infekcji ma kluczowe znaczenie zarówno dla rokowania pacjenta, ale umożliwia także skuteczne ograniczenie transmisji wirusa w populacji.

Do podstawowych metod wykrywania wirusa HIV zalicza się:

• Testy przesiewowe IV generacji – pozwalają one na wykrycie zakażenia już około 2 tygodnia po ekspozycji i są podstawowym testem stosowanym w diagnostyce;

• Szybkie testy – pozwalają na uzyskanie wyniku w przeciągu kilku minut, lecz wymagają potwierdzenia testami wykonywanymi w laboratorium;

• Testy potwierdzające – wykonywane po uzyskaniu dodatniego wyniku testu przesiewowego, służą do potwierdzania zakażenia HIV i nie są stosowane jako badania pierwszego wyboru;

• Testy molekularne (np.PCR) – wykrywają materiał genetyczny wirusa i są stosowane głównie u noworodków, w diagnostyce niejednoznacznych wyników lub do oceny zaawansowania choroby i skuteczności terapii;

Diagnostyka zakażeń wirusem HIV opiera się na kilku etapach i metodach, które umożliwiają wykrycie infekcji na możliwie wczesnym etapie, a także potwierdzenie jej obecności
w organizmie. W praktyce klinicznej stosuje się przede wszystkim testy przesiewowe, które w przypadku wyniku reaktywnego (dodatniego) wymagają potwierdzenia innym testem diagnostycznym. Standardem zalecanym do diagnozowania zakażeń wirusem HIV są testy IV generacji, określane również mianem testów- Combo lub Duo. Umożliwiają one jednoczesne wykrycie antygenu oraz przeciwciał anty-HIV-1 i anty-HIV-2 (bez rozróżnienia ich typów). Jednoczesne oznaczenie antygenu oraz przeciwciał testami IV generacji pozwalają na znaczące skrócenie tzw. okienka serologicznego, czyli okresu pomiędzy momentem zakażeniem,
a możliwością jego potwierdzenia przez laboratorium za pomocą testów wykrywających przeciwciała. Warto jednak pamiętać, że jeśli badanie wykonane zostanie zbyt wcześnie, uzyskany wynik może być fałszywie ujemny, dlatego konieczne jest jego powtórzenie po upływie odpowiedniego czasu.

Coraz szersze zastosowanie w diagnostyce wirusa HIV, znajdują szybkie testy diagnostyczne, wykorzystujące próbkę krwi z opuszki palca lub wymaz z błony śluzowej jamy ustnej. Wynik takich testów dostępny jest już po kilku minutach, co czyni je szczególnie przydatnymi
w sytuacjach wymagających szybkiej interwencji i wdrożenia działań profilaktycznych.
W razie otrzymania wyniku dodatniego konieczne jest jego potwierdzenie w medycznym laboratorium diagnostycznym.

W przypadku utrzymującego się wyniku nieokreślonego lub podejrzenia wyniku fałszywie ujemnego, można zastosować metody biologii molekularnej, takie jak PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy), pozwalające nie tylko na wykrycie materiału genetycznego wirusa, ale również na ilościową ocenę wiremii, czyli liczbę kopii wirusa we krwi. Metody te znajdują także zastosowanie w diagnostyce noworodków urodzonych przez matki zakażone wirusem HIV, ponieważ przeciwciała anty-HIV mogą utrzymywać się we krwi dziecka do ok. 18 miesiąca życia i pochodzić wyłącznie od matki, co uniemożliwia jednoznaczną interpretację wyników testów diagnostycznych.

Nieodłącznym elementem procesu diagnostycznego jest profesjonalne doradztwo okołotestowe, obejmujące wyjaśnienie pacjentowi zasad przeprowadzania testów, omówienie znaczenia okresu okienka serologicznego, przedstawienie możliwych wyników i ich interpretacji oraz zapewnienie odpowiedniego wsparcia psychologicznego. Warto zaznaczyć, że współczesne testy IV generacji charakteryzują się wysoką czułością, pozwalając na wczesne wykrycie infekcji, co stanowi znaczący postęp w porównaniu z wcześniejszymi generacjami testów. Badania w kierunku HIV można wykonać anonimowo, na życzenie pacjenta. W każdym przypadku dodatniego wyniku testu przesiewowego lub niepewnego wyniku diagnostycznego zalecana jest konsultacja z lekarzem lub specjalistycznym punktem konsultacyjno-diagnostycznym poradnictwa HIV/AIDS. Wczesne rozpoznanie zakażenia i szybkie wdrożenie terapii antyretrowirusowej są kluczowe dla zatrzymania progresji choroby oraz ograniczenia ryzyka transmisji wirusa.

Jeżeli:

• miałeś/-aś przypadkowy kontakt seksualny;
• często zmieniasz partnerów seksualnych;
• zostałeś/-aś zmuszony/-a do kontaktu seksualnego;
• bierzesz narkotyki lub inne środki które mogą być przyczyną utraty kontroli nad Twoim zachowaniem.

Czy HIV jest uleczalny?

Dostępne obecnie metody leczenia nie pozwalają na całkowite wyleczenie zakażenia wirusem HIV, jednak dzięki wdrożeniu terapii antyretrowirusowej (ART) możliwe jest skuteczne kontrolowanie przebiegu choroby. Leki antyretrowirusowe oddziałują na kluczowe etapy cyklu replikacyjnego wirusa – blokując enzymy niezbędne do jego namnażania lub hamując proces fuzji wirusa z komórkami gospodarza.

Stosowanie tzw. terapii skojarzonej, czyli połączenia kilku leków wykazujących działanie synergistyczne, u większości pacjentów prowadzi do znacznego i długotrwałego zahamowania replikacji wirusa. W efekcie materiał genetycznych wirusa HIV (RNA) staje się niewykrywalny we krwi przy użyciu standardowych metod diagnostycznych. Takie podejście terapeutyczne nie tylko redukuje ryzyko rozwoju AIDS, ale także umożliwia częściową odbudowę funkcji immunologicznych, czego odzwierciedleniem jest wzrost liczby limfocytów T (CD4+) we krwi pacjentów.

Pomimo wysokiej skuteczności, obecne leki nie są w stanie całkowicie usunąć HIV z organizmu człowieka, ponieważ nie eliminują prowirusowego DNA zintegrowanego z materiałem genetycznym gospodarza. Z tego powodu po przerwaniu leczenia dochodzi do ponownego pojawienia się wirusowego RNA w osoczu. Zdolność wirusa do ukrywania się w rezerwuarach latencji, pomimo skutecznej supresji wiremii przez terapię antyretrowirusową, stanowi główną przeszkodę w osiągnieciu całkowitego wyleczenia.

Dodatkowo, wysoka zmienność genetyczna wirusa HIV prowadzi do powstawania licznych podtypów i form rekombinowanych, co znacząco komplikuje proces diagnostyczny, jak i rozwój uniwersalnej szczepionki. Optymalne i konsekwentne stosowanie terapii antyretrowirusowej pozwala jednak znacząco opóźnić progresje choroby, poprawić jakość życia pacjenta oraz wydłużyć czas przeżycia osoby zarażonej do poziomu zbliżonego do populacji ogólnej.

Czy istnieje szczepionka na HIV?

Dotychczas nie opracowano skutecznej i ogólnodostępnej szczepionki chroniącej przed zakażeniem wirusem HIV. Pomimo wieloletnich i intensywnych badań, żaden z testowanych preparatów nie osiągnął wystarczającej skuteczności w badaniach klinicznych, aby mógł on zostać zatwierdzony do powszechnego stosowania. Aktualnie trwają zaawansowane badania nad nowymi prototypami szczepionek przeciwko HIV, w tym opartymi na technologii mRNA, jednak żadna z tych metod nie osiągnęła wymogów skuteczności i bezpieczeństwa wymaganych do rejestracji produktu leczniczego przez instytucje regulacyjne.

Pytania i odpowiedzi

1. Jak zmienia się ryzyko przeniesienia wirusa HIV w zależności od różnych etapów choroby, np. podczas ostrej infekcji w porównaniu z fazą przewlekłą?

Ryzyko przeniesienia wirusa HIV jest najwyższe w ostrej fazie infekcji (2-4 tyg. po ekspozycji), kiedy, wiremia, czyli poziom wirusa we krwi i płynach ustrojowych jest wyjątkowo wysoki. W fazie przewlekłej, mimo że wiremia jest znacznie niższa, ryzyko transmisji nadal istnieje, choć jest istotnie mniejsze niż w fazie ostrej. W stadium AIDS, gdy układ odpornościowy jest poważnie osłabiony, ryzyko przeniesienia wirusa może ponownie wzrosnąć ze względu na wysoką wiremię wirusa oraz obecność infekcji oportunistycznych, sprzyjających transmisji. Terapia antyretrowirusowa skutecznie redukuje poziom wirusa, znacząco obniżając ryzyko przeniesienia HIV na każdym z etapów zakażenia.

2. Czy istnieją różnice w przebiegu choroby HIV/AIDS między mężczyznami a kobietami?

Różnice w przebiegu zakażenia HIV/AIDS między kobietami a mężczyznami są niewielkie pod względem faz choroby i objawów klinicznych, które są podobne u obu płci. Mogą występować pewne różnice związane z układem rozrodczym np. zapalenie narządów miednicy mniejszej u kobiet, czy ropna wydzielina z cewki moczowej u mężczyzn. Istotniejsze różnice dotyczą ryzyka zakażenia i czynników społeczno-kulturowych wpływających na przebieg leczenia oraz jakość życia z wirusem HIV. Pod względem biologicznym postęp choroby
i odpowiedź na leczenie są generalnie zbliżone u kobiet oraz mężczyzn.

3. Czy HIV wpływa na zdolność organizmu do zwalczania innych wirusów, takich jak wirus HPV czy wirus zapalenia wątroby typu B?

Zakażenie wirusem HIV prowadzi do osłabienia układu odpornościowego, co upośledza zdolność organizmu do efektywnego zwalczania infekcji wywołanych innymi wirusami, takimi jak HPV, czy WZW typu B. W wyniku tego, zakażenie HPV może prowadzić do bardziej zaawansowanych zmian przednowotworowych oraz rozwoju raka szyjki macicy, natomiast zakażenie WZW typu B może przebiegać w sposób bardziej agresywny. HIV zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań oraz utrudnia leczenie tych infekcji.